ÉL TRATO CON "PACIENTES DIFÍCILES" (y III - Los distintos tipos de pacientes). ®

Es cierto que no todos los pacientes nos producen las mismas sensaciones, hecho que se produce igualmente desde el otro lado. El problema es que a la hora de realizar un análisis sobre el porqué de esas sensaciones, solemos olvidar nuestras propias opiniones emociones y
 sentimientos, no siendo conscientes del efecto que las reacciones que producen en algunos pacientes y como modifican sus reacciones.

Si al realizar este análisis, tuviéramos en cuenta nuestra actuación comunicativa, tanto verbal como no verbal y forma de comportamiento, seríamos capaces de modular -al mismo tiempo- los comportamientos del paciente.
La confianza de las personas en el ámbito de los servicios públicos, se cimenta sobre la creencia de que los profesionales tratarán por igual a toda las personas, independientemente de sus características físicas, psíquicas o sociales.

Tratar por igual a todas las personas significa hacerlo según sus necesidades, teniendo en cuenta características como la edad, el sexo, clase social, etc., facilitadores del comportamiento esperado. Pensemos, por ejemplo, que los pacientes de un más bajo nivel educativo, normalmente, tiene más dificultades para expresarse y en algunos casos, pueden mostrarse más cohibidos, preguntar menos y llevarnos a pensar que están menos interesados en su salud, estaremos estereotipando al paciente y ese estereotipo condicionaría nuestra actuación profesional.

Las clasificaciones de los pacientes son múltiples y diversas, cada ciencia, (llámese Antropología, Sociología, Filosofía, etc.) tiende a realizar una clasificación diferente. Por otro lado, desde las propias ciencias de la salud, esas clasificaciones a veces se basan en el tipo de enfermedad que padecen, otras en los rasgos psicológicos o de personalidad, otras en la situación social, de integración familiar o la capacidad para cubrir sus necesidades fisiológicas, sería, por tanto, un atrevimiento por nuestra parte, pensar que podemos alcanzar una clasificación que totalice -en ninguno de los aspectos- la enorme diversidad de personas y comportamientos que pueden presentarse en nuestra actividad profesional, sin embargo, es cierto que debemos de tener en cuenta esas diferencias para prestar un servicio adecuado.

Esa adecuación de los servicios supone tener en cuenta las diferencias, pero que éstas no generen en nosotros esos estereotipos que citábamos. Un estereotipo clásico es el que se produce al relacionarnos con pacientes mayores. Tenemos una tendencia comportarnos con estos igual que lo hacemos con los niños, es decir, exagerando mucho la entonación, hablando más despacio, o haciendo más gestos, e igualmente a darles más información que ha los adultos jóvenes, lo cual aumenta la confusión en estas personas mayores.

El sexo de las personas, tanto del  profesional como del paciente, genera diferencias en cuanto a modelos y habilidades de comunicación, también en la forma de buscar cuidados de salud. Las mujeres, según la mayoría de estudios, suelen dar más información, e igualmente solicitarla.

Un aspecto añadido en los últimos tiempos es la aparición masiva de personas procedentes de otras culturas. El paciente actúa según normas sociales aprendidas y ello genera actitudes, creencias y expectativas que a veces no se corresponden con nuestra forma de pensar.

Todo ello nos habla de la complejidad de intentar clasificar a las personas, incluso en un ámbito que puede parecer tan limitado como su actuación como paciente.

Las clasificaciones pueden incluir los rasgos psicológicos o de personalidad y entonces estaríamos hablando de pacientes emotivos, tímidos e introvertidos o abiertos, expansivos y extrovertidos.

Atendiendo al tipo de relación establecida con el profesional, el paciente puede presentar determinados perfiles o tipos entre los que destacarían los siguientes:

1. Paciente pasivo. Es propio del tipo de relación más tradicional. Es un paciente que acepta las indicaciones sin prácticamente pronunciar palabra, asiente, obedece. No comunica demasiado.

2. Paciente activo. Es un paciente que se interesa por lo que le ocurre. Suele obtener información adicional a la que le da el profesional.. Acude con preguntas concretas, dudas o planteamientos terapéuticos y se suele sentir implicado en el seguimiento de su salud.

Entre ambos tipos de paciente (activo y pasivo) se pueden dar diferentes situaciones por las que la persona enferma actuará de una forma intermedia, acercándose más al tipo pasivo o al tipo activo en función de diferentes aspectos que estén ocurriendo en ese momento, como pueden ser: el tipo de personalidad del paciente, la situación clínica por la que esté pasando en un momento concreto, la actitud que adopte el profesional, etc.

En función de las diferentes circunstancias del paciente, éste puede presentar otro tipo de perfil, como paciente crónico, emigrante, víctima de maltrato, al final de la vida, etc. En estas situaciones, el paciente atraviesa por períodos de suma trascendencia, donde las emociones van a jugar un papel importante, no sólo en él sino también en su familia y entorno más inmediato. Estos pacientes pueden experimentar una serie de reacciones físicas y psicoemocionales como sensación de cansancio o de disminución de la energía, sufrimiento, dolor físico, angustia, ansiedad, depresión y temor a sentirse solo, a la invalidez e, incluso, a la muerte. Ante este tipo de pacientes y ante sus circunstancias vitales, el profesional ha de ser consciente y comprender la fase anímica por la que se está atravesando para facilitar que el paciente encuentre confianza y pueda colaborar.

La actitud del paciente esta, sin duda, condicionada por la actitud del profesional, siendo este, por tanto, responsable -en ocasiones y/o en parte- de la mala actitud o relación con el paciente. No obstante vamos a hacer un pequeño repaso sobre algunos tipos de pacientes.

1. El somatizador.

a. Manifiesta en forma de síntomas físicos su malestar psicológico.

b. Suele presentar una enfermedad crónica con ritmo fluctuante.

c. Consulta frecuentemente por motivos muy diversos.

d. Tiende a un uso inadecuado y desordenado de los servicios sanitarios.

e. De difícil manejo por los profesionales, en los que puede generar emociones negativas.

f. Generalmente por presenta problemas asociados de otro tipo (sociales, familiares, económicos, etc.).

Sus expectativas son:

o Escucha y comprensión.

o Que se acepte como enfermo, sin considerar en su proceso ningún aspecto psiquiátrico.

o Recibir información exhaustiva sobre su enfermedad, real o supuesta.

o Que se le ayude a aliviar su malestar y sufrimiento, aunque éste no se derive directamente de un proceso físico.

Manejo:

- Conocer la información previa que han recibido aclarando dudas y errores

- Informarle de la naturaleza de las pruebas a realizar y demás aspectos de su visita.

- Aceptar que momentos de estrés pueden aumentar su percepción de determinada sintomatología.

- Limitar -en lo posible- el acceder a determinadas peticiones.

- Aceptar como reales las limitaciones que la enfermedad produce en su vida diaria.

- Involucran a familiares y allegados.

- Ordenar el uso de los servicios sanitarios de acuerdo a la programación establecida.

2. El híperfrecuentador

- Presenta diferentes motivos para acudir al centro, los cuales -generalmente- van cambiando y suelen ser poco importantes desde el punto de vista de la enfermedad.

Sus expectativas coinciden básicamente con las del paciente somatizador.

Manejo:

- Es aconsejable manifestarle la frecuente periodicidad de las consultas e intentar espaciarlas mediante una programación adecuada.

- Informarle y tranquilizarle.

- Intentar empatizar aún dentro de la dificultad para hacerlo con estos pacientes que nos resultan tan “cargantes" y reiterativos.

3. El sabelotodo.

Hablamos, por supuesto, de ese paciente que es capaz de discutirnos cómo funciona y cómo debería de funcionar el sistema sanitario, que cree conocer todos sus derechos…y solamente algunos de sus deberes, ese que ha buscado en Internet, en prensa, o ha visto en televisión cuál es el mejor tratamiento para su enfermedad, donde debería desviársele y las pruebas que precisa.

En contadas ocasiones encontraremos que realmente tiene un conocimiento amplio de lo que nos plantea, llegándonos a crear dudas.

Manejo:

- Si tenemos la certeza de que sus planteamientos están equivocados, se lo haremos saber apoyándonos estos aspectos técnicos, pero sin entrar en discusión, e incluso relativizando, sin crispación, las distintas formas de plantear lo que nos presenta.

- Si por el contrario, pensamos que puede estar mejor informados que nosotros, realizaremos una exploración de lo que realmente sabe y nos plantea, siendo en este aspecto un punto importante conocer de dónde proviene su información, conminándole a que nos permita realizar nuestras comprobaciones y buscar la información necesaria, dándonos un tiempo adecuado

4. El paciente desagradable.

Aquel que de una u otra forma nos produce rechazo, bien por su aspecto, falta de higiene, carácter u otros y como es lógico, en la afloración de este sentimiento interaccionan las características del paciente con las del profesional, de lo cual puede derivarse una atención sesgada. Nuestro nivel de tolerancia puede ser entrenado y aun en el supuesto de no conseguir evitar nuestro desagrado por una determinada persona, ese desagrado nunca debe llevarnos a una relación que degrade, humille o hiera los sentimientos de ese paciente.

En ocasiones, es necesario preguntarse el porqué un paciente nos resulta desagradable y si existe una razón real para ello.

Manejo:

- Mostrar interés y respeto independientemente de la situación personal o características que nos producen el rechazo.

- Mantener la calma controlando nuestras reacciones negativas.

- Separar el rechazo de nuestra actuación y centrarnos en la atención a la persona, valorando sus expectativas, opiniones, preferencias, temores, etcétera.

- Poner límites razonables en la relación.

- Preguntarnos si nuestra aversión hacia esa persona nos lleva a empecinarnos en determinadas actuaciones no razonables. De ser así, poner remedio.

5. El "a qué te denuncio”.

Los enfrentamientos y conflictos son su salsa, con el celador, la enfermera, el médico, con el sistema, con la sociedad en general. Todo lo que a él le atañe conlleva una discusión y una denuncia o amenaza de denuncia. Las "malas personas" existen y si les da resultado no dudarán en usar ese tipo de presión las veces que sean necesarias. A veces se trata simplemente de pacientes psiquiátricos, pero...

La normalización de situaciones, planificación y racionalización del comportamiento es muy difícil, sus parámetros respecto a "lo normal", no suelen coincidir con los nuestros.

Manejo:

Tratar de hacerle comprender aún dentro de la dificultad por esa diferencia de criterios respecto a lo "normal".Intentarlo, simplemente intentarlo y nunca derivar la culpa hacia otros niveles del sistema sanitario o político, ese paciente es capaz de acudir a ese nivel y genéranos un problema al ampliar y tergiversar nuestras palabras

6. El paciente con el que nos equivocamos.

A veces cometemos equivocaciones y el paciente puede identificar esas equivocaciones, antes o después de que las mismas generen un determinado problema. Si las consecuencias son importantes, nuestra relación con el paciente y allegados dependerá tanto de nuestra relación previa, como de la forma en que manejemos la situación.

Manejo:

Reconozcamos la equivocación con humildad, demos las explicaciones que consideremos oportunas y expresemos nuestra intención de solucionar lo posible y disponibilidad para el futuro. Los centros de Atención Primaria ofrece en este sentido una ventaja, la larga asociación entre el personal del centro y los pacientes, lo cual nos permitirá enmendar o relativizar las pequeñas equivocaciones y desencuentros.

7. El paciente "afectuoso".

A veces, las personas que acuden al centro establecen, o pretenden establecer, una relación "afectiva" con los trabajadores del mismo, en ocasiones de una alta intensidad. Debemos estar atentos a que esto se plantea dentro de los límites oportunos, el problema es que este tipo de cuestiones responden al "Teorema de la rana”, es decir, si la rana se introduce directamente en agua hirviendo salta de la cazuela porque el agua le quema, pero esto no suele suceder, generalmente estas situaciones funcionan como cuando a la rana se la introduce en agua fría y esta va poco a poco calentándose, cuando quiere darse cuenta ya no tiene capacidad para saltar fuera.

Manejo:

Intenta reconocer estas situaciones en su inicio y si se presentan evitar equívocos, hace explícita la situación y desde luego, poner límites.

8. El paciente amigo.

¿Quien no tiene un amigo que nos consulta en la calle sobre algún aspecto profesional? ¿Quién no tiene un amigo que se integra en nuestro centro, precisamente porque nosotros estamos allí? ¿A quién no nos han pedido que facilitamos una gestión?

Manejo:

Es importante mantener la independencia y racionalidad profesional, sin tener en cuenta de los vínculos que nos unan. De no poder hacer esto, lo aconsejable es, aunque ese trámite esté en nuestras manos, recomendar la visita a un compañero y si es necesario, avisar a este de la causa de esa visita.

A veces esa "amistad" facilita la actuación profesional, pero es aconsejable enmarcar la relación profesional dentro del ámbito correspondiente, por ejemplo invitándole, con cortesía, a acudir al centro para llevar adelante la consulta.

9. El paciente "abusuario”.

No sé donde escuche esta palabra, pero me pareció definitoria. Es la persona que abusa o pretende abusar de nosotros o del sistema. Piden citas y más citas, consultas y más consultas, derivaciones, medicamentos, transporte, pruebas, complementos, bajas, ayudas, etc. Es cierto que en nuestro sistema en el mejor de los casos hace muy poco por evitar este tipo de situaciones y en el peor las incentiva, pero es lo que tenemos.

Manejo

En estas situaciones, debemos de ser claros con lo que está permitido y no esta permitido, sabiendo que intentará conseguirlo por otros medios. Nuestra sociedad debe estar en localizar esos medios o personas para adelantarnos a sus pretensiones.

10. El paciente desconfiado.

Generalmente personas problemáticas que más o menos veladamente expresan su desconfianza hacia nuestra persona, nuestras opiniones o nuestra actuación. En ocasiones tiene una razón.. una mala actuación previa.

Manejo:

Explicar claramente lo que pretendemos con nuestra actuación, o directamente hacemos, explorar sus expectativas y preferencias e intentar llegar a puntos de encuentro con ellos.

11. El paciente agresivo

La agresividad de nuestros pacientes provoca un desastre tan intenso en los profesionales, que puede conducir a reacciones depresivas, o a la fijación de estilos de trabajo basados en la culpabilización del paciente u otras estrategias distanciadoras.

La agresividad se puede considerar una respuesta emocional que condiciona una conducta extrema, surgida como reacción secundaria a diferentes emociones: frustración, pérdida de seres queridos, ansiedad, temor, etc. También puede surgir como consecuencia de una inadaptación social o la creencia de la negación de un derecho.

Las sensaciones de urgencia o riesgo vital también pueden conllevar actos de agresividad.

Generalmente -y de menor a mayor violencia- se muestran como:

- Recriminación y culpabilización. V.G. “Usted no está tratándome adecuadamente".

- Exigencias. V.G. "Quiero que me vean ahora".

- Insultos V.G.” Sois una panda de inútiles".

- Agresión física.

El manejo y afrontamiento de la agresividad no lo tratamos aquí por ser motivo de una más amplia exposición en otro apartado.

Podríamos seguir exponiendo tipologías indefinidamente sin que éstas se agotaran, pero no es ese nuestro cometido, sino dar unas líneas generales de comportamiento ante la aparición de un "paciente difícil", las cuales resumimos en el cuadro siguiente.

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